边缘性人格障碍心理咨询案例

为什么愤怒的时候我想要伤害自己

一、个案介绍
基本信息:小美,女,23岁,公司职员。家中有三口人,父母在老家,来访者大专毕业后在W城市工作两年,某专业专升本在读。对来访者的初始印象:面容清秀,长发技肩,长得清纯,一双楚楚动人的大眼睛。拘谨,脸红,垂头,说话声音低,心理咨询师要靠得很近才能听得清她说话,话很少,回答很简洁,更多的时间是沉默求助的主要问题:长期与同事关系疏离,与陌生人眼光对视会感觉紧张,同时担心别人看出自己紧张。希望通过咨询摆脱孤独感,改变社交紧张的状况。与医院电话约定初始访谈时间更改了两次,一周后到医院心理科预约面对面咨询,强调要找一个年长的女性心理咨询师。经过评估后,心理科安排了一名女性心理咨询师给来访者进行心理咨询。

来访者自诉:“我性格偏内向,有些宅”,个人也没有什么能力,没有拿得出手的东西。现在过的每一天都是煎熬
开始是和男同事说话紧张,后来是和女同事说话也紧张,最后发展到与陌生人眼光对视也感觉紧张,还总是担心别人会看出自己紧张。与同事关系硫离,渴望接近别人但又害怕被轻视、被人家看不起。在公司工作特别努力,经常加班,还帮同事做额外的工作,希望他们能喜欢我,希望领导能重视我,可是同事都是势利小人,利用完我后又把我甩到一边,这些都让我感到愤怒,但我又不敢拒绝,下次还要给他们帮忙。每天早上上班前一个小时就开始担心这一天该怎么过啊。我要生存,不能不工作,但这样又太痛苦了。我与另外两个女孩合租,她们两个晚上在客厅里面看电视,嘻嘻哈哈,我就像个外人。晚上躺在床上是我最孤独的时候,总是想自己为什么要活在世上。最难过的时候,我用铅笔刀在手腕上划过,其实并不感觉到痛,但疼痛能让我感觉到我还活着。”

成长史和重要事件:“我虽然是独生子女,但我感觉不被父母待见。爸爸是复员军人,后来到派出所当了一名警察,妈妈在乡政府当计划生育干部,两个人关系不好,经常吵架。我爸爸在家是唯一的男丁,他上面有三个姐姐。爸爸牌气特别暴躁,妈妈生我后身体不好,听我外婆说我妈妈那时经常哭,奶水不够,我只吃了三个月的母乳。奶奶说我小时候身体不好,经常半夜要去看急诊。
“记得大概是我上幼儿园的时候,爸爸当了领导,工作特别忙,妈妈要去孕妇或产妇家里做工作,有时候晚上就把我一个人丢家里。记得有几次醒来后发现爸妈不在家,我想要尿尿,可家里黑漆漆的,又不敢去圆所,就尿在床上了,妈妈回来后把我大骂了一通,说我这么大还尿床,真不知羞耻。上小学的时候,我的学习成绩不好,爸爸平时不管我,但成绩单到,爸爸就会大发雷霆,说生了你这个没用的废物。妈妈在旁边只会唉声叹气。有一次,我还听到爸爸和妈妈商量生二胎,妈妈坚决不同意再生,我既难过又高兴。难过的是爸爸总是不喜欢我,高兴的是妈妈不同意再生,不会有弟弟、妹妹和我争宠了。到了初中,我好像突然开了窍,成绩直线上升,中考以全班第一名的成绩考上了我们当地的重点高中。可上了高中后,我开始住校,我因与室友相处不好,就开始走读。有一天,妈妈告诉我:爸爸出轨了,他们两个要离婚。妈妈说,为了我,她不会离婚,她要拖住爸爸。此后,我回家经常看到妈妈以泪洗面,还有一次妈妈带着我去捉好,可是没捉到。妈妈经常在我面前说爸爸的不好,说我以后嫁人要看清楚了,说爷爷、奶奶一家人都不好,重男轻女,要我争气。从那个时候开始,我就特别恨爸爸。后来,妈妈说得多了,我就烦了,也懒得听了,觉得家里不清净,还是去住校比较好。我的学习成绩慢慢变差,我也着急,但就是学不好。高考没考好,只考上了大专。读大二期间认识了我
前男友,他是我的初恋。男友是W市人,大专毕业后,我追随男友来到陌生的W市,来到这里什么都不适应,和男友经常吵架,三个月以后分手了。妈妈劝我回家,但我不想回家以后受妈妈控制,而且也不想离开这个伤心之地,我觉得我有点自虐。参加工作两年以来,我前前后后換了5份工作,最长的一份工作干了8个月,最短的只干了1个月不到。现在的工作是公司文员,负责客户的回访,整天面对那些难缠的客户好烦。朋友很少只有老家一两个高中同学还有联系。在公司里,我不怎么说话,是因为一看到同事我就紧张得要命,脸红,手心冒汗,生怕别人知道我紧张,轻视我。心里面挺孤独的,同事出去吃饭、逛街也不叫我。半年前,我通过了专升本考试、我想等本科毕业后再去考研究生。
刚来到现在这个公司的时候,遇到了一个女孩,是做前台的,性格活泼、热心肠,看我经常独来独往,就经常找我说话。她比我来公司早,熟悉公司的情况,在工作和生活中关心我、帮助我,所以我心情不好的时候会找她谈心,谈我的家庭、我的前男友,还有我怕见异性的情况,甚至把我家里的情况都告诉她了。但是有时我感觉她对我有些戒备,不怎么跟我说她的事情,一定是不信任我,我有些生气。看到她跟公司里其他人一起说笑的时候,我都不想搭理她了。下班后,我就把她的QQ和微信都拉黑了。
“不知道为什么,我和妈妈也亲近不起来,每次都是她主动给我打电话,我觉得和她没话说。我能感觉到妈妈想和我亲近,可我就是觉得别扭。”

以往咨询经历:在大学期间,曾经在学校的心理咨询中心咨询过3个月。一个月前在外地某咨询机构咨询过2次,曾在本地医院心理科被诊断为“情绪问题,焦虑、抑郁状态”,心理咨询师建议其接受长程的心理咨询。心理咨询到第15次时,心理咨询师建议来访者去精神卫生中心做系统的精神科诊断,并咨询是否要进行药物治疗。来访者被诊断为“抑郁障碍、边缘性人格障碍”。

二、咨询过程和结果

(一)咨询设置
心理咨询每周1次,50分钟次,收费200元次。咨询前签订协议,告知保密原则、来访者及心理咨询师的权利和义务、请假、迟到等相关事项,取消或者更改时间需提前24小时通知。本书截稿前已咨询72次。

(二)咨询目标
来访者来访时的咨询目标:摆脱孤独感,改变社交紧张的状况。针对小美的症状,最初决定采用结构化、疗程较短的认知行为疗法,帮助她改善情绪。随着咨询的进展,心理咨询师发现其可能有边缘性人格障碍,经心理咨询师建议,来访者去某精神卫生中心诊治,诊断为“抑郁障碍、边缘性人格障碍”。经与来访者协商,咨询以采用心理动力学方法为主,同时也会运用一些认知行为疗法的技术。

(三)咨询方法及过程
初始访谈阶段主要收集来访者的资料,进行心理评估,建立咨询联盟,商定咨询目标等。医学评估首先要评估患者是否存在器质性疾病、是否需要药物治疗、出现不良后果的风险等,以判断来访者是否适合做心理咨询,以及采用何种心理咨询方法。
计划主要采用心理动力学的方法,先是进行了心理动力学评估。资料源于询问病史和心理动力学倾听。评估的内容包括来访者主诉、现病史、既往史、家族史、发展史、创伤事件、精神状态检査结果、医患互动模式、移情和反移情等。通过评估实现从心理动力学的视角理解患者主观描述的过去的和现在的经历。根据心理动力学的解析,心理咨询师可以对潜在的医患互动、患者的防御模式和人际互动做出预测。
咨询中期,通过心理动力学的方法帮助来访者理解其问题的成因,运用支持性和表达性技术,不断把反移情整合人解释过程中,进行移情分析,探索来访者过去的事件和其当前症状之间的关系,处理阻抗,在建立良好咨询联盟的基础上,澄清、面质、解释。咨询后期,处理分离焦虑,讨论咨询的收获与遗憾,评估疗效。来访者认为,心理咨询帮她认识了自己,发掘了自身才能。

咨询过程一波三折,来访者心理领能力强。在咨询初期,来访者对心理咨询师的正移情产生了“蜜月效应”,来访者改变之大让心理咨询师都不敢相信,情绪稳定,行为改变,学习了很多技能。在咨询中期,来访者頻频打破设置,试探心理咨询师的容纳程度,但又不愿意讨论,后又认为心理咨询师技术不行,成胁要中断咨询,咨询陷人了個局。在督导的帮助下,心理咨询师本着“不带诱惑地深情,不含敌意地拒绝”的态度,真诚接纳来访者的见诸行动,找准时机,探究其否认的防御机制时出现阻抗,及时处理。来访者逐渐理解了早年的经历对自己现在的影响,正逐步改变迎合他人的社交模式。咨询了72次,本书定稿前咨询还在进行中,部分议题涉及讨论心理咨询师与来访者之间的关系。

(四)咨询效果
咨询师对咨询的总体评价:经过72次的咨询,来访者的情绪变得比较稳定,社交紧张的状况有所改善,冲动性的行为减少,逐渐理解了早年的经历对现在的影响,正逐步改变迎合他人的社交模式。来访者部分咨询目标初步达成。

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